Мы продолжаем знакомить наших читателей с медициной других стран. Сегодня наш рассказ о Российской Федерации, которая также получила в наследство советскую систему здравоохранения, но в отличие от Украины, сразу занялась её реформированием. Чтобы наиболее точно описать процессы, происходящие сегодня в российской медицине, мы обратились к врачам, проживающим в разных регионах страны (от Москвы до Хабаровска). И выражаем им искреннюю признательность за профессиональное и непредвзятое изложение материала.

Система здравоохранения в современной России  строится по бюджетно-страховому принципу.

Большинство граждан РФ имеет на руках личный полис обязательного медицинского страхования (ОМС).Полис ОМС гарантирует бесплатное предоставление необходимого минимума услуг при большинстве заболеваний, а также травмах и отравлениях на всей территории страны, независимо от места проживания.

Источником финансирования программы ОМС является единый социальный налог, перечисляемый государству работодателем с каждого работающего гражданина. Для неработающих категорий (пенсионеры и дети) программу ОМС финансируют муниципальные бюджеты. В системе ОМС не участвуют ведомственные ЛПУ, финансируемые предприятиями или министерствами, а также, получающие средства из местных бюджетов сельские амбулатории и коммунальные ЛПУ, количество которых постоянно уменьшается.

Упомянутый налог расходуется на федеральном и региональном уровнях. За счёт федерального бюджета строятся новые больницы, закупается и обновляется оборудование,  финансируются научные разработки и инновационные технологии, диспансеризация, профилактическая вакцинация согласно Национального календаря прививок и т.д.

Деньги, поступающие в территориальные фонды медицинского страхования,  перераспределяются между страховыми компаниями, работающими по программе ОМС. Согласно статистике в системе ОМС работает около ста страховых компаний, но более 90 % рынка контролируют 5 наболее крупных. Страховщики, в свою очередь, заключают договора с медицинскими учреждениями и гарантируют им оплату страховых случаев (обращений пациентов или койко-дней). Деньги, полученные в рамках программы ОМС, расходуются на закупку медикаментов, расходных материалов, лабораторных реактивов и оплату труда медперсонала.

Программа ОМС не предусматривает компенсацию ЛПУ отчислений на капитальный ремонт, закупку санитарного транспорта, командировочные, оплату жилищно-коммунальных услуг. Эти и некоторые другие расходы оплачиваются из муниципального бюджета.

Финансами, поступающими в ЛПУ от страховых компаний, распоряжаются главврач или его заместитель по экономическим вопросам и отчитываются за них перед страховыми компаниями, территориальными фондами и муниципалитетом.

Страховые компании, как коммерческие структуры, заинтересованы в минимальных выплатах ЛПУ за каждого бгольного. Медицинские учреждения, напротив, заинтересованы в получении как можно большего количества денег из фонда ОМС за каждого пролеченного пациента. Попыткой сгладить это противоречие является введение системы стандартизации медицинской помощи. Т.е. по каждому заболеванию разработан стандарт диагностических и лечебных мероприятий, в рамках которого должен работать врач-специалист поликлиники или стационара.

Введение процедуры стандартизации проходило зачастую весьма болезненно для лечебных учреждений и многих врачей, т.к. требовало дополнительных усилий и знаний. С другой стороны, это позволило унифицировать подходы к ведению многих распространенных и социально значимых болезней. В принципе, если врач добросовестно заполняет документацию и знает стандарты, в банальных случаях проблем не возникает. Однако, если диагноз неясен и возникает необходимость в комплексном обследовании с привлечением разных специалистов, то лечащий врач должен очень тщательно обосновывать свои выводы и лечебно-диагностические манипуляции. Ведь при гипердиагностике страховая компания может предъявить претензии за нерациональное расходование средств, и отказаться оплачивать такой набор медицинских услуг. А за невыполнение обязательного минимума на врача налагается штраф территориальным фондом ОМС.

Несмотря на введение стандартизации медицинской помощи, получить гарантированный страховым полисом ОМС перечень услуг можно далеко не всегда. Сохранившиеся с советских времен штатные расписания и нормативы врачебной нагрузки, а также лабораторных и функциональных исследований не всегда  соответствуют реальным потребностям, особенно в амбулаторном звене. Вследствие этого на бесплатный прием к специалистам и выполнение отдельных видов обследования образуются многомесячные очереди. Выглядит это следующим образом – пациенты записываются в регистратуре поликлиники к специалистам узкого профиля либо на  лабораторную и функциональную диагностику  по талончикам с точным указанием даты и времени приёма больного. Но талончиков всегда оказывается меньше, чем тех, кто в них нуждается.

Отчасти эту проблему решает система добровольного медицинского страхования (ДМС). Законодательство определяет ДМС как право на получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования (например, палата повышенной комфортности, дополнительное питание и т.д.). Договор ДМС могут заключить граждане индивидуально или предприятия для коллектива сотрудников.

Платной может быть и часть услуг ЛПУ, работающих в системе ОМС. Перечень платных услуг утверждается Минздравом,  Департаментом здравоохранения и фармации либо территориальным органом управления здравоохранения.

В  городах-миллионниках постепенно формируется рынок платных медицинских услуг. При этом, в большинстве случаев, для своей работы частные клиники использует арендованные мощности (помещения и аппаратуру) в государственной медицине или направляет поток своих больных на платное обследование и консультацию к специалистам государственных клиник. Исключение составляют крупные столичные клиники, в которые их учредителями изначально вложены большие деньги, а новейшая аппаратура и помещение приобретены в собственность.

            Высокотехнологичные виды медицинской помощи, перечень которых устанавливается Правительством РФ (протезирование тазобедренного сустава, нейрохирургические операции, кардиохирургические вмешательства с применением аппарата искусственного кровообращения и др.) предоставляются за счёт средств федерального бюджета и для пациента они бесплатны. Перечень клиник, оказывающих данную помощь, также определён законодательно. Другие крупные стационары, не включённые в этот список, могут выполнять необходимые операции на платной основе.

Огромным достижением системы здравоохранения РФ можно назвать существование  государственных программ позволяющих пациентам получать бесплантно дорогостоящую химиотерапию при онкозаболеваниях,  препараты для лечения вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции и др. Российским детям, страдающим онкогематологическими заболеваниями,  бесплатно проводятся операции по трансплантации костного мозга. К сожалению, на данные виды лечения также существует значительная очередь, а для их получение необходимо пройти огромное количество бюрократических преград. Кроме того, большинство граждан РФ плохо знают свои права в области охраны здоровья и не умеют их отстаивать. Тем не менее, у среднестатистического россиянина есть реальная возможность получить бесплатную высокотехнологическую медицинскую помощь при большинстве тяжелых заболеваний.

Амбулаторно-поликлиническая помощь в России, как и у нас, построена по так называемому участковому принципу: основная роль в профилактике, диагностике и лечении болезней принадлежит участковому терапевту (педиатру). В 1992 года была предпринята попытка замены терапевтов и педиатров на врача общей практики (семейного врача) – специалиста, призванного оказывать медицинскую помощь вне больничного учреждения населению (как взрослому, так и детскому) при наиболее часто встречающихся заболеваниях, не требующих госпитализации (терапия, амбулаторная хирургия, гинекология, офтальмология и т.д.). На врача общей практики также были возложены обязанности по проведению малых хирургических вмешательств, не требующих госпитализации (например, удаление вросшего ногтя на пальце ноги). Однако данная реформа не получила широкой поддержки и в настоящее время развитие системы общеврачебной практики в России практически приостановленна.

            Ещё одной реформой, проведенной в основном на бумагах, можно считать внедрение понятия «законченного случая». Согласно ей предполагалось, что зарплата врача будет непосредственно связана с результатами лечения больного. При этом должен был соблюдаться принцип преемственности ведения пациента от поликлиники до санатория или реабилитационного центра. К сожалению, сегодня эта программа по прежнему находится в начальной стадии воплощения и встречается лишь в крупнейших московских клиниках.

В РФ существует право выбора «понравившегося» врача для амбулаторного посещения не зависимо от места жительства. Но чаще всего пациенты закрепляются за врачом исходя из прописки (например, чётные дома улицы обслуживает один терапевт, а нечётные – другой). Средний размер терапевтического участка – 1800 человек, педиатрического – 1200 детей. В случае если требуется консультация для уточнения диагноза, выбора наиболее рациональной тактики лечения и т.д., терапевт (педиатр) направляет пациента к врачу узкой специальности.

В поликлинике некоторым категориям граждан выписываются рецепты, которые дают право на получение бесплатных лекарств. Это   инвалиды (в том числе больные диабетом, гемофилией и т.д.), пострадавшие от радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и приравненные к ним, а также некоторые другие лица. Интересно, что по законодательству они могут отказаться от такой формы социальной поддержки (включая льготное санаторно-курортное обеспечение) и получить дополнительные средства к пенсии. Таких «отказников» немало и их число растёт.

Госпитализация пациентов в стационар осуществляется по направлению поликлиники или бригадой скорой медицинской помощи. Заметим, что скорая помощь в России бесплатна не только для жителей РФ, но и для всех граждан, находящихся на её территории – полис  ОМС для вызова бригады не требуется. Показания для госпитализации определяет врач приемного отделения в соответствии со стандартами медицинской помощи. Попасть в стационар «обследоваться», как это было раньше, практически невозможно – экономически не оправдано и не оплачивается фондом ОМС.

Все лекарства и диагностические исследования в стационарах для больных бесплатны. Назначение их и, соответственно, оплата из средств фонда ОМС проводится согласно утвержденным  стандартам по каждому заболеванию.  Однако препараты, закупаемые ЛПУ недорогие отечественные или индийские препараты не всегда оправдывают ожидания пациента, поэтому госпитализированные пациенты зачастую вынуждены приобретать лекарства самостоятельно. Лечебно-диетическое питание в стационарах также предоставляется бесплатно, но, средства выделяемые бюджетом на эти цели часто не позволяют организовать должное его качество.

В связи с плохой демографической ситуацией с 2007 года государство начало материально стимулировать рождение второго (последующего) ребёнка. Программа социальной поддержки семей получила название Материнский капитал (МК). В отличие от украинской практики выплат денежного пособия при рождении ребёнка,  МК предполагает выдачу именного сертификата на общую сумму около 250 тысяч рублей (сумма меняется с учётом инфляции), который можно использовать  на улучшение жилищных условий ребёнка, на его образование (до достижения им возраста 25 лет) и на пенсионное обеспечение матери. Начать пользоваться этими средствами можно лишь после достижения ребёнком 3-х летнего возраста. Поскольку ещё никому из родившихся в 2007 году 3 года не исполнилось, говорить об эффективности этой программы пока преждевременно.

Переход к страховой медицине позволил найти средства на бесплатное лечение больных, но не смог решить проблему престижности медицинских специальностей. Если в Москве зарплата врача составляет в среднем около 40 тысяч рублей, то в провинции средняя зарплата врача 10-12 тысяч рублей, что меньше средней зарплаты продавца в супермаркете. Вообще-то говорить о средней зарплате не совсем корректно. Например, старшая медсестра получает 10 000 рублей в месяц,  а обычная –  2 000 рублей в месяц. Получается, что каждая из них получает, в среднем, 6 000 рублей. Как справедливо замечено, есть ложь, есть наглая ложь, а есть статистика.  Один человек съел курицу, а другой – ничего не кушал, но,  согласно статистике, каждый из них съел по полкурицы.

Попытка поднять престиж первичного звена медицинской помощи (участковой службы) путем повышения им заработной платы привела к нехватке квалифицированных узких специалистов, зарплата которых в провинции находится на уровне 6 тысяч рублей. Квалифицированный хирург, часами стоящий у операционного стола, может получать в два раза меньше, чем участковый терапевт! Поэтому неудивительно, что  наблюдается отток наиболее квалифицированных и активных сотрудников как из бюджетных учреждений в частные, так и из провинции в столицу. Оставшиеся вынуждены совмещать по несколько должностей, подрабатывать в частных клиниках или брать ночные дежурства. В областях, не имеющих медицинских учреждений образования, возникает проблема повышения квалификации и переподготовки кадров; еще более сложно дело обстоит в сельских и отдаленных районах. Наблюдается огромный дефицит квалифицированного среднего и младшего медперсонала. .

 Если говорить о качестве медицинской помощи в России, то здесь также есть немало проблем, о чём косвенно свидетельствует постоянно растущее число жалоб в страховые медицинские организации, контролирующие органы и суды. Впрочем, эта тенденция может быть вызвана не только ухудшением уровня медицинского обслуживания, но и ростом юридической грамотности населения и повышением требований к качеству предоставляемых медицинских услуг.

Резюмируя можно сказать, что страховая система медицинской помощи, сложившаяся в России, предполагает ответственность пациента за сохранение и укрепление своего здоровья и более-менее подходит для молодой, активной, трудоспособной части населения. Но для инвалидов и хронически больных граждан, потребляющих большую часть медицинских услуг, она даёт сбои. К недостаткам существующей системы относится так же отсутствие конкуренции как между ЛПУ, так и между специалистами в одном и том же учреждении. Фактически никак не стимулируется качество лечения. Поэтому, очевидно, что нынешняя система здравоохранения в России ещё не приняла своей законченной формы. Она всё ещё продолжает выстраиваться и совершенствоваться.