Сахарный диабет – очень специфическая болезнь. Большая часть пациентов себя больными не считают, пока не начнут развиваться осложнения. Самым грозным из них являются коматозные состояния. Название они получили от греческого слова, означающего «глубокий сон».  При коме происходит наиболее сильное угнетение работы центральной нервной системы, у человека отсутствует сознание, не проявляются рефлексы, нарушается дыхание и кровообращение. От смерти человека отделяет тоненькая ниточка, и если в это время врачи успеют прийти ему на помощь, он будет жить.

При диабете существуют 3 причины развития комы. Две из них обусловлены повышенным уровнем сахара, одна – пониженным.

Самая часто распространённая кома – кетоацидотическая. Название её означает, что у больного в крови находится слишком много кетоновых тел. Кетоновые тела – это продукт распада жиров и аминокислот. Дело в том, что в организме предусмотрены «запасные варианты» на случай, если ему не будет хватать глюкозы. В этом случае  для «добычи» энергии начинают использоваться жиры и, в крайнем случае, белки. У здорового человека при нехватке глюкозы этот распад идёт контролируемо и, как правило, не останавливается на стадии образования кетоновых тел, а утилизирует их дальше.  При сахарном диабете инсулина нет, глюкозы в крови очень много, но клетки её получить не могут, поэтому распад жиров очень интенсивен, и нет времени его доводить до конца. Так и получается, что кетоновые тела (ацетон, проще говоря), накапливаются в крови. Аналогичная картина происходит и при распаде белков. Многие наверное, знают, что основным «видимым» для пациента проявлением сахарного диабета является жажда и, соответственно, частое  мочеиспускание. Это обусловлено тем, что глюкоза в избыточном количестве обладает мочегонным действием. На почки идёт повышенная нагрузка, и они не успевают забрать всё «нужное» обратно в кровь и выделить всё «ненужное». Чем выше уровень сахара, тем сильнее нагрузка на почки, и тем хуже они выводят кетоновые тела из организма (начинают активизироваться «запасные» методы выведения кетоновых тел:  через лёгкие – поэтому изо рта запах ацетона, и через кожу).  Когда кетоновых тел накапливается в крови очень много, они начинают активно вредить: во-первых – подкисляют кровь (поэтому и кома называется кетоацидотическая, ацидоз – подкисление крови), во-вторых оказывают непосредственное токсическое действие на мозг. Всё это угнетающе действует на организм, и он погружается в «глубокий сон».

Лечение при кетоацидотической коме должно проводиться в стационаре. Практически все первые сутки у больного стоит капельница, через которую вводится инсулин (он должен поступать в небольших дозах, но постоянно, тогда остановится образование кетоновых тел), минеральные вещества, которые человек до этого «растерял» и восстанавливается объём циркулирующей крови. Так, в первый час можно «прокапать» 1 литр жидкости внутривенно, потом – меньше. Постепенно у больного проясняется сознание, восстанавливается работа лёгких и сердца. Степень их восстановления зависит от длительности комы, наличия сопутствующих сердечно-лёгочных расстройств и своевременности медицинской помощи.

Как же человек может себя защитить?

Прежде всего – не доводить себя до такого состояния. Кетоацидотическая кома чаще всего развивается у пациентов, которым проводится инсулинотерапия, т.е. диабет 1-го типа или 2-го типа, инсулин потребный. Повышение уровня сахара может возникать, если пациент, например, отказывается от уколов инсулина или старается занизить дозу. Часто бывает, что инъекции проводятся неправильно, например, многократные инъекции в одно и то же место. Наконец, причиной сильного повышения уровня сахара в крови может быть сопутствующее заболевание, нервный стресс, беременность и приём некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов типа дексаметазона, кортизола). В этой ситуации возрастает потребность в инсулине, а если пациент дозу не увеличивает, сахар начинает расти. Развитие кетоацидотической комы длительное, несколько дней, иногда  неделю. Поэтому при регулярном контроле уровня сахара в крови и своевременной коррекции дозы инсулина её можно избежать.

Следующий вид комы – гиперосмолярная (гипер - повышение, осмос – давление жидкости). Она развивается чаще у пожилых пациентов, которые не используют инсулин в лечении диабета. При ней наблюдается самый высокий уровень сахара в крови (до 50 ммоль/л, норма 5.5, при кетоацидотической коме обычно не выше 30), а ацетона почти никогда нет. Это происходит из-за того, что у таких больных есть свой инсулин и он подавляет развитие кетоацидоза. Основная причина развития комы – выраженная потеря жидкости. Это приводит к сгущению крови, нарушению работы внутренних органов и центральной нервной системы. Развитие комы более длительное, до 2-х недель. Чаще разрешающим фактором является болезнь, инфекция или заболевания внутренних органов (инфаркт, панкреатит, холецистит), при которых уровень сахара в крови начинает сильно повышаться, а повышение уровня сахара приводит к потере жидкости.

Этот вариант комы более опасен, т.к. проходит обычно у пожилых людей, у которых кроме диабета есть много болезней, и они утяжеляют общее состояние, кроме того, восстановление объёма циркулирующей крови здесь более затруднено. Во-первых, надо влить больше жидкости (дефицит жидкости в организме составляет 9-12 литров!). Во-вторых,  пожилому человеку это сделать непросто, может возникнуть перегрузка сердечно-сосудистой системы. Для этого производят переливание более солёной жидкости, чтобы она не так быстро уходила из организма, тогда общий объём будет меньше.

Этот вид комы, опять же, легче предотвратить, чем лечить. Главная защита для больного – регулярное измерение уровня сахара в крови и коррекция терапии.

Третий вид комы – гипогликемическая. Этот вариант может развиться у любого больного с сахарным диабетом. Как следует из названия, кома развивается на фоне недостатка сахара в крови (гипо – низкий, глик – сахар,емия – в крови).  Развивается она быстро, в течение 1-2 часов, чаще быстрее. Чаще возникает у больных диабетом 1 типа, т.е. тех, которые получают инсулин. Снижение уровня сахара в крови происходит из-за передозировки инсулина.

Как это может произойти?

1.                  При неправильном расчёте дозы инсулина.

2.                  При пропуске приёма пищи (без отмены инсулина).

3.                  При усиленной физической нагрузке. Физическая нагрузка вызывает повышение потребления глюкозы мышцами, получается как бы избыток инсулина (однако это справедливо, если сахар в крови не выше 14 ммоль/л).

Симптомы, возникающие при развитии гипогликемической комы, знакомы практически всем, особенно тем, кто сидел на диете. Это чувство голода, слабость, раздражительность, далее развивается сильное потение и помутнение сознания.  Лечение в стационаре, как правило, заключается во внутривенном введении раствора глюкозы. В последнее время появились шприцы с глюкагоном (это гормон, который повышает в крои уровень сахара), который можно ввести в бедро даже через одежду. Мне неоднократно приходилось наблюдать, как выводят больного из гипогликемической комы. Часто бывает, что ещё из вены не вынули иглу, а больной уже пришёл в себя. Обычно такие больные не помнят, что с ними произошло. Самое тяжёлое для врача или медсестры – попасть в вену, обычно у больного развиваются судороги, и он с нечеловеческой силой дёргается.

Вариант развития гипогликемии на фоне приёма таблетированных препаратов для лечения диабета считается более тяжёлым, т.к. таблетки выводятся дольше.

Лечение в «полевых» условиях, до приезда «скорой» – дать больному кусок сахара или очень сладкий чай. Очень, кстати, сложная задача. Вообще-то, углеводы начинают усваиваться уже в ротовой полости, поэтому глубоко запихивать «лекарство» не потребуется.

И всё же тяжесть гипогликемической комы не следует недооценивать. Часто она показывает свой коварный характер. Дело в том, что алкоголь блокирует выработку сахара печенью (это нужно для того, чтобы организм самостоятельно справился с небольшим снижением сахара). И если больной сахарным диабетом с неплохим уровнем сахара в крови, выпив без закуски, отправляется в длительную прогулку, он имеет все шансы получить гипогликемическую кому. А там, кто знает, поставят ли ему правильный диагноз или сочтут алкоголиком и оставят «проспаться»…

Н и напоследок: как в «полевых» условиях определить, какая у больного кома?

Если вы точно знаете, что у больного диабет, обратите внимание на дыхание. Если изо рта запах ацетона (особенно в молодом возрасте) – кетоацидотическая. Запах ацетона может быть и при гиперосмолярной, но возраст больного никак не молодой. Ещё одно отличие – упругость глазных яблок. Это показатель обезвоженности организма. Надавите подушечками пальцев на глазное яблоко – у здорового человека оно упругое и плотное, у пациента с кетоацидотической комой или гиперосмолярной – мягкое (т.к.  в организме недостаток жидкости). При гипогликемической коме больной не успел воду растерять, и поэтому глазные яблоки будут твёрдыми. В любом случае, в ситуации если вы уже вызвали скорую,  хотите ещё чем-нибудь помочь человеку, но не знаете, какая именно у него причина потери сознания, дайте ему что-то сладкое. Больному с гипогликемией это может спасти жизнь, а если выяснится, что сахар был повышен – особо не навредит.

В заключении мне хотелось бы вновь остановиться на том, что не допустить развития комы при диабете (особенно обусловленную повышенным уровнем сахара) гораздо легче, чем из неё вывести. Для этого нужен регулярный контроль сахара крови и его коррекция при необходимости. И это особенно важно при болезнях и нервных потрясениях, когда уровень сахара существенно повышается.